נקעים קרסול ו- OCD
מפרק הקרסול הוא מפרק מורכב ביותר המורכב משתי עצמות הרגל: שוקה (Tibia) ושוקית (Fibula).עצמות אלו יוצרות מפרק עם עצם הקרסול (Talus).
מפרק הקרסול חייב להיות בו זמנית גמיש ותנועתי אבל גם יציב וחזק על מנת לעמוד בעומסים, לכן גם מורכב מהרבה רצועות וגידים. האיזון העדין בין שני הצרכים הללו הרבה פעמים מופר ולכן נוצרות פגיעות רבות המפרק.
נקע בקרסול היא אחת מהפציעות השכיחות ביותר במפרק הקרסול (הכי שכיחה בכדורסל). זו פציעה היכולה לקרות לכל אחד בכל גיל ובכל יכולת גופנית, בלי קשר לעצימות הפעילות. הפציעה יכולה להתרחש לאחר טראומה ישירה או עקיפה לרצועות הקרסול.
בנקע, הרצועות התומכות במפרק הקרסול נמתחות מעבר ליכולתן או נקרעות. מצב זה קורה כשהקרסול נאלץ לחרוג מטווחי התנועה הקיימים שלו ("עיקום קרסול") עקב עצירה פתאומית, הליכה/ריצה על משטחים לא ישרים או מכשול הגורם למעידה.
ב 95% מהמקרים מדובר בסיבוב הקרסול פנימה ועיקר הנזק במצב זה הוא לרקמה רכה- בעיקר לרצועה החיצונית-קדמית של כף הרגל (Anterior tibiofibular ligament (ATFL
פגיעה חמורה יותר עשויה לערב גם את הרצועה שבין עצם העקב (Calcaneus) לבין עצם השוקית (Fibula) הנקראת (Calcaneo Fibular ligament (CFL.
ב- 5% מהמקרים פגיעה בסיבוב חיצוני מוגזם פוגעת ברצועה מהצד הפנימי של הקרסול (Deltoid ligament) . זוהי רצועה חזקה מאוד שנפגעת רק במידה והופעלו כוחות גזירה חזקים (סקי, נחיתה על בור) וישנם פעמים שבהם היא לא נפגעת אבל מסוגלת למשוך חלק מהעצם ולגרום לשבר תלישה.
מתיחה מוגזמת של הרצועות הללו, בהתאם לחומרת המצב, מביאה לקרעים מיקרוסקופיים (קטנים מאוד) עד לקריעה מוחלטת של הרצועה.
בשונה מהרבה פגיעות, דווקא בנקע בקרסול קיים קשר בין שטפי דם נרחבים לחומרת הפגיעה. חשוב לזכור שלא תמיד קיים קשר בין עוצמת הכאב לחומרת הנזק! הרבה פעמים גם נקעים קלים מאד כואבים בהתחלה.
דרגות לנקע בקרסול
דרגה 1: "מתיחה" קלה – קרעים מיקרוסקופיים ללא פגיעה ביציבות הקרסול
דרגה 2: קרע חלקי ברצועות, שטפי דם וסימני דלקת (נפיחות, כאב, אדמומיות), פגיעה ביציבות.
דרגה 3: קרע מלא, לפעמים פחות כואב מקרע חלקי. חוסר יציבות בולט וסימני דלקת.
טיפול:
ראשית יש לאבחן אם מדובר בקרע חלקי או מלא, ובהיקף הפגיעה.
בשלב האקוטי (24-48 שעות) הטיפול העיקרי יהיה הורדת כאב ונפיחות ע”י קירור המקום (לא יותר מ 20 דקות בכל פעם), הרמה, חבישה ומנוחה. כל אמצעי אחר להורדת כאב ע”י פיזיותרפיה כמו טיפול חשמלי להורדת הכאב, אולטרה-סאונד, עיסוי יכול להועיל.
חשוב לזכור, הזמן הקריטי לטיפול בנקע בקרסול הוא ה – 24 השעות הראשונות לאחר הפגיעה. הורדת זרימת הדם לאזור הנקע היא הפעולה החשובה ביותר בטווח הזמן הזה והשיטה הטובה ביותר להשיג זאת מורכבת מארבע נקודות: RICE
-
RICE: או MICE
-
מנוחה (Rest) – הפסקת פעילות מידית לאחר הפגיעה. המשך פעילות יגביר את זרימת הדם ויגרום לנפיחות גדולה יותר. כיום מדברים יותר על MICE כשמומלץ במקום מנוחה מלאה לעשות תנועות עדינות (movement) .
-
קרח (Ice) – מוריד כאב וגורם להיצרות של כלי הדם (ובכך מוריד את זרימת הדם לאזור הנקע ומקטין את הנפיחות). את הקרח יש לשים עטוף במגבת (ולא על העור עצמו) 15-20 דק’ קרח, שעה מנוחה וכך לחזור על זה במשך 24 השעות הראשונות.
-
לחץ (Compression) – על אזור הנקע בעזרת חבישה חזקה (אך להימנע מחבישה חזקה מידי הגורמת להגברת הכאב), שיאט את זרימת הדם ובכך יצמצם את הנפיחות. ניתן לשלב את הקרח עם חבישת לחץ על אזור הנקע. החבישה צריכה להתבצע מאזור כף הרגל כלפי מעלה עד החלק התחתון של השוק.
-
הרמה (Elevation) – מצמצמת את זרימת הדם לאזור הנקע ובכך מונעת נפיחות מוגברת. ניתן לשים את הגפה על כיסא גבוה או מספר כריות וחשוב שהגפה תהיה מעל גובה האגן.
-
המשך שיקום:
הקרסול הינו מפרק בעל תכונות ייחודיות .בנוסף לתפקיד היצבתי והתנועתי שלו, הוא ניחן בקולטני תחושת מצב (פרופריוספציה) רבים העוזרים לנו בשמירה על שיווי משקל. בכל אחת מרצועות הקרסול ישנם חיישנים עצביים ששולחים למוח מידע לגבי המצאות האיבר (במקרה שלנו הקרסול) והמנח שלו. במקרה של פגיעה ברצועות הללו הקשר בינן לבין המוח נפגע ולכן קיימת נטייה לנקעים חוזרים. זמן התגובה של המוח בזמן דריכה על מכשול נפגע, והגוף לא מספיק להפעיל את השרירים בזמן כדי להגיב כראוי. בכדי להחזיר את היכולת להגיב טוב למכשולים יש להתחיל בטיפול מידי באמצעות פיזיותרפיה. אמצעים כמו חבישות ותרגול ספציפי לפונקציות של הקרסול הם הכרחיים למניעת נקעים חוזרים. תהליך של חיזוק שרירים בכל מיני מצבים מאתגרים (משטחים שונים, גבהים שונים) הכרחיים!
למעט מקרים קיצוניים, לאחר נקע חשוב לדרוך על הרגל כמה שיותר מהר (אחרי 48 שעות) ולעבוד על יציבות המפרק, חיזוקים, החזרת טווחי תנועה ובהמשך להתאים את התרגילים לפונקציות הנדרשות מהספורטאי (שינויי כיוון, ניתורים...וכד').
הרבה ספורטאים נוטים להפסיק את התרגול ברגע שהכאב חולף (נכון שעבודה על ש"מ יכולה להיות משעממת) אבל הפסקת תרגול מוקדמת יכולה להביא לנקעים חוזרים או התפתחות כאבים במפרקים סמוכים הנוטלים עליהם את העומס.
גורמים היכולים להוביל לנקעים חוזרים
נקעים חוזרים שלא טופלו כראוי. מצב זה גורם לפעילות לקויה בגיוס שרירי הקרסול, חולשה, תחושת מצב לקויה. במקרים מסוימים של נקעים חוזרים מומלץ לשקול מדרסים
פעילות ספורטיבית על משטחים לא יציבים וכזו הכוללת ניתורים רבים ושינויי כיוון כגון: כדורגל, כדורסל- נחיתה על רגל של מישהו, כדורעף, פעילות על חול ים
חזרה לפעילות:
חזרה לספורט אפשרית לאחר שתרגול פונקציונלי יתבצע ללא כאב במהלך ואחרי הפעילות (ריצה, קפיצה, שינויי כיוון וכיוצ”ב). חשוב להוסיף בשלבים הראשונים של החזרה לפעילות הגנה לקרסול בחזרה לספורט כמו BRACE או חבישות ספורט למניעת נקעים נוספים וחשוב לזכור שבימים הראשונים לפעילות הרגל "תתעייף" מהר יותר, בעיקר תחושת שריפה בשרירים החיצוניים לאורך השוק ויש לחזור באופן הדרגתי לרמת הפעילות לה הורגלת.
לרוב קרסול הוא מפרק שלא מומלץ לנתח, ולא כל נקע משמעו מגן קרסול לכל החיים.
סיבוכים לנקע:
אבחנה של פגיעה בסחוס קשה בתחילת הפציעה שכן הנפיחות והנוזלים לא מאפשרים לראות את האזור בבירור. לכן, במקרים בהם אין שינוי בסימפטומים במשך 6 שבועות מאז הפציעה יש לבדוק של מדובר בפגיעה בסחוס של מפרק הקרסול (Osteo-chondral defect (OCD. נעילות של הקרסול יכולות להעיד על פרגמנטים של סחוס המשוחררים במפרק.
OCD יכולה להיגרם מטראומה או באופן הדרגתי ולא תמיד מלווה בסימפטומים. פעמים רבות יש עדויות לפגיעה בסחוס אך ללא תלונה על כאבים. כשיש כאבים, הסברה היא שלחץ מתגבר של נוזלים באזור בו קיימים קולטנים לכאב (נוסיספטורים) יחד עם ירידה ברמת החומציות באזור הם הגורמים לכאב ולאו דווקא הפגיעה בסחוס עצמו. מעל 93% מהפגיעות בצד החיצוני של הסחוס נגרמים מטראומה לעומת 60%-70% בצד הפנימי. במקרים רבים הרקמות הפגועות מחלימות מעצמן וללא כאב. בחבלות חזקות יותר יתכן ויהיו פרגמנטים של סחוס בתוך המפרק או שתתפתח ציסטה ואלו יגרמו לכאב עמוק בעיקר בנשיאת משקל.
לעיתים קרובות כשמדובר בפגיעה כרונית, לא תהיה מגבלה בטווחים, נפיחות או רגישות במישוש. אך בעת פעילות או לאחריה יופיע כאב עמוק ולעיתים נוקשות ונפיחות.
