טיפולים אחד על אחד- ללא מספר מטופלים במקביל

מפרק הברך מורכב למעשה משני מפרקים:
האחד בין עצם הירך (Femur) לעצם השוק (tibia) -נקרא Tibiofemoral joint  והשני בין הפיקה (Patella) לבין עצם הירך (Femur) - נקרא  Pattelofemural joint
שריר הארבע ראשי (Quadriceps), כשמו כן הוא, מורכב מארבעה שרירים המתחברים לגיד משותף העוטף את עצם הפיקה (Quadriceps tendon) וממשיך עד לבליטה גרמית מתחת לפיקה של עצם השוק.

​

​

​

​

​

​

​

​

בברך קיימים מספר שקיקים עם נוזל שמטרתם לגרום לסיכוך בין גיד לעצם ונקראים בורסות. לעתים אלו נוטים לפתח דלקת ויכולים לעורר חשש לפגיעת רצועות ומניסקוסים שלא לצורך.

מבנים עיקריים נוספים השייכים למפרק הברך הם המניסקוסים. אלו רקמות סחוסיות בצורת סהרונים שמטרתן:

1. לגרום ליציבות בין משטח הפמור (עגלגל) לבין משטח הטיביה (יחסית אופקי) 

2. לשמש כבולמי זעזועים טבעיים לברך 

3. לעזור בכליאת הנוזל הסחוסי ותנועה שלו בתוך המפרק.

המניסקוס הפנימי מחובר בחלקו לרצועה הפנימית של הברך ולכן, נזק בו מגיע לעתים יחד עם פגיעה ברצועה הפנימית (MCL). הרצועה הצולבת הקדמית מתחברת לחלק האחורי של המניסקוס החיצוני וקשורה במנגנון הנעילה ושחרור הנעילה של הברך.

​

​

​

​

​

​

מפרק הברך יחסית יציב וזאת בזכות מספר רב של רצועות: רצועות צידיות (הפנימית עבה יותר מהחיצונית),  2 רצועות ייחודיות הנקראות "הרצועות הצולבות" (קדמית ואחורית) כשהקדמית מונעת תנועה מוגזמת קדימה של עצם השוק (Tibia) על גבי עצם הירך (Femur) והאחורית מונעת תנועה מוגזמת אחורית של עצם השוק על גבי עצם הירך. רצועות אלו פעילות בעיקר במהלך שינויי כיוון ולכן רוב הפציעות בהן מתרחשות במנגנון המערב שינוי כיוון, רצועות מעגליות סביב המניסקוסים ומעטפת רצועות רחבה המכילה בתוכה את מפרק הברך ונקראת קפסולה. מעטפת זאת, בנוסף ליציבות, מאפשרת לנוזל הסחוסי לנוע מצד לצד בתוך המפרק עצמו

 

סוגי כאבי ברכיים:
לכאבי ברכיים יש סיבות רבות והטיפול תלוי בסוג הפגיעה, משך הזמן שעבר מאז התחלת הכאבים ומאפייני הכאב. האם מדובר בפגיעה שארעה עכשיו? מצב כרוני? או הרגלים שהביאו ליכולת ירודה יותר בנשיאת עומסים? גורמים אלו יתגלו בבדיקת הפיזיותרפיסט ולכן חשוב לבצע בדיקה מקיפה ובעקבות הממצאים, לטפל בגורמים בבעיה או בגורמים המחמירים את המגבלה.

כאבי ברכיים יכולים להיות אקוטיים, עקב טראומה (כמו למשל בפגיעה ברצועה הצולבת) או כתוצאה מתהליך כרוני. פה חשוב לציין שפעמים רבות ניתן לראות אבחנה כמו שחיקת סחוס או שינויים ניווניים גם אם אין כאב. כך שפעמים רבות השינויים המבניים אינם הגורם להופעת כאב!  

כאבי ברכיים השכיחים יותר לרוב מופיעים בקדמת הברך ועשויים להגיע ממספר אזורים ביניהם מפרק הפיקה עם עצם הירך, חיבור גיד הפיקה לעצם השוק, בורסות באזור (שקיקי נוזלים המשמשים לסיכוך המפרק) וכדומה. כמובן שכאב באזור זה יכול לנבוע גם מפגיעות במפרקים סמוכים או אפילו פגיעה באחד ממפרקי הגפה התחתונה השנייה או מהגב.

 

על מנת להבין את מקור הכאב יש לברר מספר פרטים כמו:

1. הפעילות או השינוי בעומס שהוביל לכאב

2. תיאור הופעת הכאב והתנהגותו

3. האם הכאב כולל סימפטומים נוספים כמו צלילי חריקה, נפיחות, חוסר יציבות או הפרעות תחושה

 

כאב על רקע שחיקתי: ישנן רקמות רבות היכולות "להשחק" בין אם מדובר בחיכוך של גיד על עצם, לחץ על אזור פגוע במניסקוס, או חיכוך על אחד מ"שקי הנוזלים" שנמצאים בין הגיד לעצם (בורסה). לרוב הכאב יורגש יותר לאחר ריצה במדרון ובירידה ועליית מדרגות. לעיתים הכאב יכול להופיע גם במנוחה או בקימה לאחר ישיבה ממושכת, ויכול להיות מלווה בקרפטציות (תחושת חיכוך) בהנעת הברך. מישוש סביב הפיקה, בעיקר בחלקה הפנימי, ודחיפת הפיקה לכיוון הירך תוך כדי כיווץ שריר הארבע-ראשי עשויים להפיק כאב ולרמז על כאב ממקור מפרקי (סחוסי).

 

כאב על רקע טראומה:

לרוב מדובר בכאב חד, חזק, שהופיע לאחר פעולה מאד ברורה ומופק בכל פעם שמנסים לשחזר את הפעולה. בשלב ההתחלתי יכול להיות גם במנוחה וגם בתנועה ובהמשך יופק בתנועות ספציפיות. הפגיעה יכולה לכלול את כל הרקמות: רצועות, מניסקוסים, גידים, שרירים, עצבים ועוד.... בפגיעות אלו מומלץ להתחיל עם R.I.C.E ולפנות לבירור לגבי המשך טיפול

​

כאב על רקע דלקת מפרקים ניוונית של הברך:

חשוב להדגיש ששינויים ניווניים מתרחשים במפרק כבר מגיל צעיר, בעיקר אצל ספורטאים וזהו מצב נורמלי! לדוגמה: מחקרים מראים שלפחות 40% משחקני ה NBA (כדורסל מקצועני) הראו ממצא של שינויים ופגיעות במבנה הברך, ואין צורך לתאר מה הם מסוגלים לעשות עם הברכיים האלו. חשוב להדגיש שלא כל שחקני ה- NBA סובלים מבעיות ברכיים בגיל מאוחר יותר. כך שלמעשה, לא תמיד יש קשר בין שינויים ניווניים בברכיים לבין כאב ולא נמצא קשר בין השינויים האלו להיווצרות בעיה בעתיד הרחוק. עם זאת, קיים מצב ניווני המעורב עם דלקת כרונית ונפוץ בעיקר בגילאים מבוגרים יותר. מצב זה לרוב קשור לגנטיקה או פגיעות בעבר. עודף משקל נמצא גם הוא כגורם סיכון המוביל לנטייה לדלקות נמוכות עצימות במפרקים   

 

סימנים וסימפטומים:
המחלה מאופיינת בעיקר באירועי “התלקחות”, כלומר, על אף השינויים הניווניים אין כאב קבוע. הכאב מופיע לרוב בצורה של פיקים הנובעים לעיתים מעבודה מאומצת או שונה מהרגלי האדם, תזונה "מעודדת" דלקת או כמובן גנטיקה.  ככל שהדלקת המפרקית נמצאת בשלב מתקדם יותר כך תדירות הופעת הכאב מתקצרת, עוצמתו מתגברת, והכאב נמשך יותר זמן עד שחולף. כאבי ברכיים, נפיחות וירידה בטווחי התנועה של הברך הם הסימנים הנפוצים.
סימן נפוץ נוסף הוא נוקשות בוקר אשר חולפת עם שעות היממה. ייתכנו “קנאקים” ורעשים מהברך אך הם אינם אופייניים רק למצב זה. צילום רנטגן יראה שינויים ניווניים והצרות של המרווח המפרקי.

 

טיפול דלקת ניוונית של הברך:
בשלבי ההתלקחות הראשונים ,תרופות להפחתת כאבים ותרופות אנטי דלקתיות ניתנות ע”י הרופא המטפל. ניתן להשתמש בקירור להורדת נפיחות וכאב הברך. מנוחה תהיה טובה ליום הכאוב ביותר אבל בהמשך כדי להגיע לתוצאות לטווח ארוך התרגול יתפוס מקום חשוב בטיפול. לעתים, התחלת תרגול בבריכה (הידרותרפיה) יכולה להוות את הפתרון הראשוני.

חשוב להדגיש שמצד אחד לא ניתן להשיב את המצב המכני לקדמותו, כלומר הטיפול לא יתמקד בשינויים הניווניים עצמם אבל חשוב יותר להבין שהמצב המכני אינו בהכרח הגורם לכאב. לכן, מציאת העומסים המתאימים ותרגול הדרגתי, יחד עם טיפולים להקלה על כאב והורדת נפיחות (כולל שינוי באורח החיים), יכולים לעזור לבצע את הפעולות היומיומיות שאבדו.  יתכן שטווח התנועה של הברך יקטן גם הוא ולכן בפיזיותרפיה יהיה דגש גם על שיפר טווחי התנועה במפרק.  מומלץ להימנע מתזונה הגורמת להשמנת יתר ולבצע פעילות מתונה כמו שחייה, הליכה מהירה ו/או רכיבה על אופניים. במקרים בהם אדם מבוגר (מעל 60) ללא סבלנות לערוך שינוי שכזה באורח החיים עם כאב חזק מדיי שלא מוקל תרופתית או שהטיפול השמרני מוצא עד תום ללא תוצאות, יש להיוועץ עם האורתופד המטפל  לגבי הליך ניתוחי.

 

כאב על רקע גיד הפיקה: 

כאב המאפיין יותר את הספורטאים שביניכם. יופיע בעיקר על רקע עומס חוזר, בדרך כלל בענפים הכוללים כוח מתפרץ כמו ריצות וקפיצות. הכאב יכול להופיע באופן פתאומי במהלך הפעילות אך לרוב יתחיל ככאב מציק שיוקל במהלך הפעילות ויחזור/יתגבר שוב בשלב מאוחר יותר של הפעילות (במידה והייתה ארוכה) או בסיומה. כאב זה ניתן להרגיש במישוש של גיד הפיקה.

מישוש המעורר כאב בזמן שהברך ב- 30 מעלות כיפוף (מצב ניטרלי שלה) אך לא מפיק כאב במהלך יישור הברך באופן סטטי, יכול להעיד על דלקת בבורסה הנמצאת מתחת לגיד הפיקה

 

כאב על רקע חיכוך של הבורסה -"בורסיטיס": 

 כאב הנגרם לרוב מעליה חדה בעומס ספציפי (שיפוע, אורך פעילות, עוצמת פעילות, שינוי קצב, החלפת הנעלה/מדרסים ועוד...) או מעומס מצטבר (זמני מנוחה לא מספיק ארוכים ביחס לעצימות הפעילות). תפקיד הבורסות (שק עם נוזל סיכוך) הוא לסכך את האזור בו יש חיכוך בין גיד לעצם (גידים מחברים בין שריר לעצם). לעיתים הפעולה החוזרנית/עצימה גורמת לחיכוך המביא לדלקת בבורסה עצמה ומוביל לכאבים. 

הטיפול יחסית פשוט וכולל שילוב בין טיפול מנואלי (עיסוי, דיקור לשריר הרלוונטי, מתיחות, אלקטרותרפיה, חבישות ספורט וכדומה) לבין התאמת עומסים נכונים למטופל

לסיכום:

במידה והפציעה אקוטית, הפיזיותרפיה תתמקד בהתחלה בהורדת כאב ונפיחות ע”י זרמים חשמליים (אלקטרותרפיה), קירור המקום, עיסויים למיניהם, החזרת טווח תנועה, טיפול מנואלי ותנועתיות קלה לפי יכולת. ברגע שיתאפשר, הדגש יעבור לתנועתיות ותרגול נשיאת משקל על הרגל. ובהמשך תרגילים עם העמסת משקל, שיווי משקל והעלאת מהירות יתווספו כשהמטרה היא לתחזק את השרירים העוטפים את המפרק כדי לשמור על יציבות הברך והעלאת עומסים הדרגתית עד לחזרה לתפקוד הקודם.

במצבים כרוניים ובמצב מתקדם יותר: התרגול יתפוס מקום גדול יותר בטיפול במטרה לשפר את גמישות וטווח המפרק, לשפר את עבודת השרירים בזויות ובמהירויות שונות של הברך והכל בצורה שתבנה את העומס הנכון ותחזיר את הפונקציות שאבדו בעקבות הפגיעה.